城乡居民基本医疗保险

一、参保范围

除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。包括：具有自治州户籍或居住证且未参加职工基本医疗保险的人员；克州境内大中专高等院校、中等职业学校、中小学校、特殊教育学校在校学生以及托幼机构在园幼儿；新生儿。

二、缴费标准及方式

（一）缴费标准

个人缴费：2023年普通城乡居民个人缴费370元/人/年：对特困人员（含孤儿）按照当年缴费标准给予全额资助代缴；对低保对象给予定额资助代缴，医疗救助资金补助350元，个人实际缴费20元；对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），过渡期内参照低保对象给予定额资助代缴，医疗救助资金补助350元，个人实际缴费20元；为确保脱贫人口实现应保尽保，过渡期内对稳定脱贫人口给予定额资助代缴，医疗救助资金补助300元，个人实际缴费70元。个人缴费标准将按照国家、自治区标准逐年调整。

新生儿参保，出生90天内新生儿患者未参保的，新生儿家长应及时携带新生儿住院证明、母亲生育证明材料（入院或出院诊断证明），前往参保地医疗保险经办中心办理新生儿患者参保登记手续，确保90天内新生儿享受医疗保险待遇。

（二）缴费方式

1.参保流程：新参保人员在办理参保手续时，需携带本人身份证（或户口本）复印件，到乡镇（街道）办理参保登记。

2.缴费渠道：已办理参保登记的城乡居民，可以通过银行

POS机、微信小程序“新疆税务社保缴费”、支付宝小程序等方式完成缴费；

3.缴费时间：集中参保缴费期为上一年度的9月1日至12月31日。在集中参保期及延长缴费期内参加城乡居民医疗保险，缴费后即可正常享受待遇，不设等待期。在集中参保期及延长缴费期后参保缴费的，设置一个月的待遇等待期，等待期的计算以个人缴费到医疗保险账户的时间为节点，满一个月后方可正常就医结算。对在职职工医疗保险中断缴费3个月内参加城乡居民医疗保险并缴费的，以及新生儿、城乡低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及纳入防贫监测的脱贫人口等特殊群体不设等待期。当年6月30日以后缴纳当年医疗保险费用的，除特殊群体外，均不享受各项财政补助，按全额标准进行缴纳。

三、待遇享受

（一）住院

目录范围：基本医疗保险按照医疗保险目录药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。不区分甲乙类，丙类医疗保险不予报销，由个人全部承担。

起付线:一级医疗机构50元；二级医疗机构200元；三级医疗机构：克州人民医院、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、中国人民解放军陆军九四七医院、阿克苏地区第一人民医院、新疆生产建设兵团第一师医院等6家定点医院350元；州域外定点医疗机构500元。

报销比例:一级医疗机构报销90%；二级医疗机构报销80%；三级医疗机构报销60%（办理转正转院手续后克州人民医院报销60%；州域外报销50%）。65岁以上（含65岁）参保居民在此基础上，统一提高5%的比例报销。

城乡居民基本医疗保险年度合规限额：8万元。

（二）普通门诊

参保居民在门诊就医的，发生符合规定的医疗费用，村、站级定点医疗机构单次门诊最高支付限额为20元，由居民医疗保险基金按90%比例报销；乡镇（社区服务中心）级定点医疗机

构单次门诊最高支付限额为30元，由居民医疗保险基金按80%比例报销;年度内门诊统筹基金最高支付限额为400元。

（三）门诊慢性病

城乡居民门诊特殊慢性病病种为34种。具体病种如下：

1.高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）;2.冠状动脉粥样硬化心脏病;3.脑血管意外后并发症（后遗症）;4.糖尿病;5.肺源性心脏病;6.癫痫;7.慢性肾炎;8.类风湿性关节炎;9.甲状腺功能亢进;10.甲状腺功能减退;11.帕金森病;12.阿尔茨海默病;13.风湿性心脏病;14.慢性支气管炎;15.糖尿病并发症;16.慢性前列腺炎;17.重症肌无力;18.包虫病;19.布鲁氏菌病;20.结核病（耐多药结核病）;21.丙肝;22.慢性萎缩性胃炎;23.溃疡性结肠炎;24.克汀病;25.苯丙酮尿症;26.器官移植后抗排异治疗;27.各种恶性肿瘤（门诊放化疗）;28.肝硬化;29.慢性活动性肝炎;30.精神分裂症;31.重型系统性红斑狼疮;32.血友病;33.再生障碍性贫血;34.肾病综合征（含慢性肾功能衰竭、血液透析）。

城乡居民门诊特殊慢性病病种：1-25病种限额进行了合理调整，26-34无限额病种患者在门诊购药、治疗的，起付线10元/次，享受住院比例报销、无限额政策；

保障标准·参保居民患门诊慢性病发生的政策范围内门诊用药费用，有限额的门诊慢性病报销比例为90%，年度最高支付限额为1000元。无限额的门诊慢性病按照同级定点医疗机构住院支付比例报销。

申报·克州门诊特殊慢性病鉴定主体机构为克州人民医院、阿图什市人民医院等定点医院，向参保患者提供申报、鉴定、确认、备案等门诊特殊慢性病“一站式”服务，即时享受门诊特殊慢性病待遇；克州人民医院等定点医院组建门诊特殊慢性病鉴定专家小组，指定科室进行管理，协调解决好门诊特殊慢性病人员办理过程中出现的各类问题。

克州城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病支付标准

（四）特殊药品

特殊药品中的医疗保险目录乙类药品由个人先行支付5%后，按照相应医疗机构等级基本医疗保险住院支付比例报销。

1.属于恶性肿瘤类药品、血友病、国家医保谈判药品和医保目录乙类药品中用于治疗其他疾病的特殊药品，在定点医疗机构和定点零售药店按照同级定点医疗机构住院报销比例支付，单次门诊起付标准为10元。

2.器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、日间手术在定点医疗机构门诊治疗按照同级定点医疗机构住院报销比例支付，单次门诊起付标准为10元。

（五）城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊

1.保障范围。将规范化管理的和按诊疗规范确诊的“两病”人群全部纳入“两病”门诊用药保障机制。

2.“两病”保障标准。按照基层首诊、双向转诊的要求，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为主体、二级医疗机构为补充。“两病”参保患者发生的政策范围内门诊降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，在二级及基层定点医疗机构支付比例为50%。参保年度内高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病限额可合并计算。

四、异地就医

1.转诊转院。参保居民异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度，对符合转诊条件的病人，须逐级转诊，由县市人民医院、州人民医院办理转诊转院手续。

2.非转诊转院。未按规定办理转诊转院手续的，在克州人民医院、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、中国人民解放军陆军九四七医院、阿克苏地区第一人民医院、新疆生产建设兵团第一师医院等6家定点医疗机构住院城乡居民参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降10%予以报销，州域外其他医院统一按参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20%予以报销，大病保险不下降报销比例。

3.异地就医备案。外出务工人员、外出就读学生、异地居住等参保居民，可通过参保地医疗保险经办机构柜台、网厅、“国家或新疆医疗保险服务平台”APP等方式办理。办理异地就医备案登记后需返回参保地或变更就医地城市的时间间隔不得少于6个月。

城乡居民大病保险

一、参保范围

参加城乡居民医疗保险的所有参保人员。

二、筹资来源

参保城乡居民个人不缴费，所需资金从城乡居民医疗保险统筹基金累计结余中筹集，结余不足或没有结余时，从当年筹资缴费中解决。

三、待遇标准

参加城乡居民基本医疗保险，经城乡居民基本医疗保险报销后，一般户政策范围内个人自付费用在1.2万元以上的部分，按65%、70%、75%分段报销，不设年度最高支付限额。特困人员、孤儿、低保对象、边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等困难群体经居民医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用在6000元以上的部分按70%、75%、80%分段报销。不设年度最高支付限额。

城乡居民医疗救助

一、医疗救助对象

1.城乡特困救助供养对象、孤儿（含事实无人抚养儿童）参照特困人员管理。城乡最低生活保障家庭成员、城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口）。

二、医疗救助政策

对符合条件的医疗救助对象按规定给予救助。

住院医疗救助政策：在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用中，对特困人员给予100%救助，年度封顶线50000元；对低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）给予80%救助，年度封顶线为100000元。医疗救助对象在门诊发生的费用，累计住院费用中进行救助。

二次医疗救助和临时医疗救助政策

1.二次医疗救助：救助对象为特困人员、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），在城乡居民基本医疗保险、大病和医疗救助报销后，年内医疗费用自付部分累积在1000元以上至20000元以下（含20000元）的按60%的比例给予二次医疗救助；在20000元以上至50000元以下（含50000元）的按70%的比例给予二次医疗救助；在50000元以上的按80%的比例给予二次医疗救助。

2.临时医疗救助：因病致贫家庭重病患者和县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员（家庭人均收入低于当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的低收入家庭）年内医疗费用自付部分累积在1000元以上至30000（含30000元）元以下的按50%的比例给予临时医疗救助；在30000元以上至50000元（含50000元）以下的按55%的比例给予临时医疗救助。在50000元以上的按60%的比例给予临时医疗救助。

城乡居民生育保险

对符合国家、自治区计划生育规定，住院分娩按定额给予报销。实行计划生育手术的参保居民，住院生育医疗费用、计划生育手术费，参照相应等级定点医疗机构住院报销比例报销。属于救助对象的，享受同等医疗救助待遇。

城乡居民生育医疗费限额标准（见下表）